Contratar un seguro es una decisión crucial para tu bienestar y el de tu familia. Pero, ¿cómo funciona el seguro de gastos médicos mayores? En este artículo, exploraremos detalladamente los elementos clave y cómo operan en situaciones reales. Te invitamos a adentrarte en el fascinante mundo del seguro de gastos médicos mayores.
Tabla de contenidos
- Entendiendo el concepto
- Ejemplos:
- Deducible por accidente
- Suma asegurada
- Nivel hospitalario
- Tabulador médico
- El funcionamiento del el seguro de gastos médicos mayores
Entendiendo el concepto
¿Cómo funciona un seguro de gastos médicos mayores? a menos de que ya lo hayas utilizado anteriormente esta es una pregunta importante para todas aquellas personas que están buscando contratar este seguro o para aquellos que aún teniéndolo no saben cómo es que funciona el producto que contrataron y por ello en este artículo veremos de forma breve los elementos más importantes y cómo funcionaría el mismo en una situación real.
Primero que nada, hay que dejar claro que un seguro de gastos médicos mayores pagará los gastos médicos cuando sean efectivamente mayores y no pagará todo el gasto sino que pagará la mayoría de este gasto.
Ejemplos:
Apendicitis
Primero necesitamos una enfermedad relativamente común y grave, por ejemplo, una apendicitis que según MedlinePlus es una razón muy común de cirugía de emergencia, tiene un costo que va desde los 50,000 mil hasta los 150,000 pesos según la gravedad.
Supongamos que en este caso el costo fue de 100,000 pesos, este costo incluye los gastos hospitalarios, honorarios médicos y medicamentos. El seguro de gastos médicos mayores no va a cubrir toda esta cantidad y tú tendrás que hacer algunos cuantos pagos.
El primer pago corresponde a tu deducible, que para este ejemplo será de 10 mil pesos. Pero este no es el único pago que vas a realizar. El segundo se llama coaseguro, que se calcula usando la diferencia entre el costo total y el deducible.
Es decir se restan los 10,000 pesos deducibles al monto total de 100,000, y el resultante 90,000 será la base para calcular el coaseguro, el cual normalmente es del 10%, pero puede variar según el producto que contrataste.
En este caso el coaseguro es de 9,000 pesos si sumamos las cantidades descubriremos que a ti te toca pagar 19,000 pesos y a la aseguradora 81,000 pesos.
Cáncer de mama
Esta enfermedad puede resultar muy agresiva y complicada, según datos de la AMIS el costo promedio de esta enfermedad es de 61,557 pesos al año durante el 2020, sin embargo el cancer de mama no es una enfermedad que se resuelve en sólo un año.
El cáncer de mama puede llegar a durar de 4 a 7 o más años según la gravedad de la enfermedad, además estos costos pueden variar dependiendo del costo del hospital, supongamos para este ejemplo que el cáncer dura 5 años, y termina costando 700,000 pesos.
Siguiendo las mismas reglas del ejemplo anterior, a los 700,000 le vamos a restar los 10,000 del deducible restando 690,000, sobre este monto se debería de calcular el coaseguro, quedando la cantidad de 69,000 pesos es decir el 10%.
Tope de coaseguro
Este es otro concepto en los seguros médicos, que es la cantidad máxima que vas a pagar de coaseguro, que en este ejemplo el tope de Coaseguro es de 40,000 pesos, puede variar según el producto que tengas contratado.
Para lo cual te recomiendo que te asegures de haber contratado el tope de coaseguro, por que puede ser muy contraproducente el no tenerlo, con el tope de coaseguro en lugar de pagar los 79,000 según la cuenta anterior, pagarías la cantidad de 50,000 incluyendo el deducible.
En otras palabras, que la enfermedad puede llegar a costar varios millones de pesos, pero solamente pagarás como máximo la cantidad de 50 mil pesos mientras que la aseguradora pagará lo demás.
En el ejemplo de cáncer, entonces tú pagarás 50 mil pesos mientras que la aseguradora pagará los otros 650 mil pesos.
Hueso roto
Ahora vamos con el tercer ejemplo, un hueso roto. Este accidente puede llegar a costar desde poco dinero hasta una cantidad importante. Sin embargo, veamos una fractura sencilla de hueso que termina costando la cantidad de 11,000 pesos.
Con nuestra tabla, descontando deducible y coaseguro, apenas si se notaría el beneficio de tener un seguro de gastos médicos mayores, ya que la aseguradora tan solo pagaría la cantidad de 900 pesos mientras que tú pagarías el resto entre deducible y coaseguro. No se ve tan atractivo el seguro ahora, ¿verdad?
Deducible por accidente
Te presento otro concepto llamado deducible 0 por accidente, el cual elimina el deducible que tú tienes que pagar por el accidente y permite que en este caso pagues tan sólo 100 pesos del monto total de tu accidente.
Ya con esto podemos entender mucho sobre cómo funciona un seguro médico, pero aún nos falta hablar de otros elementos importantes de este producto.
Suma asegurada
El primer elemento es la suma asegurada. Esta es la cantidad máxima que la aseguradora pagará de la enfermedad o accidente que llegues a tener.
Históricamente, el padecimiento más costoso pagado por una aseguradora mexicana casi alcanzó los 90 millones de pesos, pero debajo del ‘top ten’, los padecimientos que le siguen no rebasan los 40 millones de pesos.
La suma asegurada que yo recomiendo está entre los 20 y 40 millones de pesos. Si tienes una suma asegurada inferior a esto, es importante que consideres modificar tu seguro médico para incrementarla.
La suma asegurada la mayoría de las veces funciona por padecimiento, lo que significa que si en una enfermedad gastas toda tu suma asegurada contratada, y llegas a tener otra enfermedad no relacionada, nuevamente disfrutas de otra suma asegurada.
Y el tener una suma asegurada alta no es tan costoso como podrías pensar, por lo que te recuerdo que si tienes una suma asegurada inferior a los 20,000,000 de pesos consideres aumentarla.
Nivel hospitalario
El nivel hospitalario divide los hospitales en categorías dependiendo el costo al que ofrecen sus servicios, costos que van desde el más bajo hasta el más alto.
Tabulador médico
El tabulador médico establece los montos que la aseguradora está dispuesta a pagar por un procedimiento médico. Si contratas un nivel hospitalario y tabulador médico bajos, estarás más limitado a la hora de elegir el doctor y el hospital para atenderte, pero tu seguro médico será más accesible. Pero si al contrario decides elegir tanto el nivel hospitalario y el tabulador médico altos, tu seguro será más costoso.
Cuando contratas un seguro médico, este tiene que estar equilibrado. No es recomendable elegir un nivel hospitalario alto pero con un tabulador médico y suma asegurada baja, así como tampoco lo es tener un deducible muy bajo que encarece la póliza pero con malas coberturas. El equilibrio es fundamental.
El funcionamiento del el seguro de gastos médicos mayores
Con estos elementos entendidos, veamos entonces el funcionamiento de este seguro. Supongamos que a esta persona le empieza a doler la cabeza. Al pensar que es un dolor común, hace lo que casi todos hacemos y se automedica con una aspirina. Pero como ve que al pasar las horas no le hace efecto, se preocupa y acude al doctor.
El doctor, médico general, lo consulta y le receta un medicamento diferente contra el dolor de cabeza. Dice que si persisten las molestias, regrese a verlo. Su consulta y el medicamento costaron 600 pesos, y estos costos tienen que ser pagados de momento por esta persona.
Tres días después, el dolor de cabeza persiste y acude nuevamente con el doctor general. Éste le comenta que posiblemente sea una migraña más fuerte y le receta otro medicamento diferente. El paciente tiene que pagar otra vez la consulta y el medicamento, con lo que hasta este momento el paciente lleva gastados 1200 pesos.
Pero el dolor de cabeza no para y dos días después acude nuevamente con el doctor, y éste al sospechar que posiblemente tenga algo más grave, le recomienda al paciente acudir con un médico interno para la realización de algunos cuantos estudios.
El médico interno cobra la consulta a 800 pesos. Este médico le explica que para saber exactamente qué es lo que tiene, le tiene que hacer algunos cuantos estudios, los cuales se dividen en categorías: los económicos, los de costo medio y los costosos.
Primero le manda a hacerse los económicos, si en ellos sale la respuesta a su mal se ahorra el tener que hacerse los de costo moderado y los costosos. Sin embargo, este paciente termina haciéndose los económicos con un costo de mil quinientos pesos, los de costo moderado de tres mil quinientos pesos y algunos de los costosos de cinco mil quinientos pesos, siendo estos últimos los que terminan encontrando la razón final de su dolor de cabeza. Y es justo en este momento en el que pueden llegar a ocurrir dos escenarios.
En el primer escenario
Descubren que esta persona tenía dolor de cabeza porque una bolita de sal se formó en la parte trasera de su cabeza y ésta estaba presionando contra un nervio, causando dolor. El tratamiento para eliminar esta bolita cuesta tan sólo 400 pesos, por lo que en total este padecimiento costó la cantidad de 12 mil 900 pesos, de los cuales 10,000 son parte del deducible, 290 pesos de su coaseguro y el resto 2 mil 610 pesos serán reembolsados por parte de la aseguradora. Este fue el escenario bueno.
En el segundo escenario
Pero en el escenario 2 ocurre algo completamente diferente. A esta persona por medio de una ecografía se le detecta un tumor, que con una posterior biopsia se confirma como cáncer y para tratarlo, la biopsia tuvo un costo aproximado de 30 mil pesos, más la cirugía de 400 mil pesos y el posterior tratamiento de quimioterapia y radioterapia, gastando un total de 600 mil pesos.
Esta cantidad de dinero ya no es pagada de forma directa por el paciente y es aquí el momento en el que la aseguradora entra para programar citas, medicamentos, tratamientos y las cirugías que sean necesarias para resolver esta enfermedad.
Cada vez que se gaste una cantidad, el paciente tendrá que pagar su parte correspondiente hasta llegar al tope de coaseguro. Si hacemos las cuentas, este cliente pagó 10 mil pesos de deducible, 40 mil pesos de coaseguro, en los cuales él ya había pagado 12 mil 500 pesos mientras que trataba de averiguar exactamente qué era lo que tenía, así que tendrá que pagar 35 mil 500 pesos más para completar sus 50 mil pesos, pero la aseguradora terminará cubriendo el resto, 550 mil pesos.
Como puedes ver, al principio, en ciertos padecimientos se puede sentir un poco frustrante el tener que pagar los primeros gastos, pero el seguro de gastos médicos mayores está diseñado para realmente solucionar los problemas grandes.
Y por último, para terminar con este artículo, el costo de este seguro puede ser alto o bajo según las coberturas elegidas: deducible, coaseguro, nivel hospitalario, tabulador médico y suma asegurada pueden ser configuradas de tal forma que siempre exista un seguro médico hecho a tu medida y a tus posibilidades económicas.
Recuerda, tu salud es tu mayor tesoro. ¡No escatimes en protección!
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